ROSS - Hygiénistes Capillaire

Consultation personnelle virtuelle

Ce formulaire de consultation personnelle virtuelle est une chance pour vous de prendre contact avec un consultant capillaire ROSS. Remplissez simplement ce formulaire et transmettez-le nous pour une consultation interactive et gratuite. Les renseignements en caractères gras sont requis.

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Masculin Féminin

Informations spécifiques

Depuis combien de temps vos cheveux s'amincissent-ils ?
Croyez vous que la perte de vos cheveux soit génétique ?
Couleur des cheveux
Nature des cheveux
Texture
Sur une échelle 1 à 10, quelle importance accordez-vous à la reconstitution de votre chevelure? (1 étant le plus important)	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Selon la charte ci-dessous, quelle image représente le mieux l'état actuel de la perte de vos cheveux?

Buts de la demande d'information

	oui	non
Solution médicale
Solution non médicale
Lotion pour arrêter la chute des cheveux

Informations supplémentaires, questions, commentaires.

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